Psilocybine bij angst in de palliatieve zorg

Existentiele nood bij ernstige ziekte

Wie te horen krijgt dat een ziekte niet meer te genezen is, staat voor een van de zwaarste momenten in een mensenleven. Naast fysieke klachten worstelen veel patienten in de palliatieve fase met diepe psychische nood. Angst voor de dood, verlies van betekenis, het gevoel er niet meer toe te doen deze gevoelens komen veel vaker voor dan de meeste mensen denken.

Onderzoek laat zien dat 30 tot 50 procent van de patienten met een vergevorderde of terminale ziekte last heeft van klinisch relevante angst of depressie.[5] Bij sommige patienten gaat het nog verder: zij ervaren wat in de vakliteratuur existentiele nood wordt genoemd. Een overweldigend gevoel van zinloosheid, isolatie en wanhoop dat het dagelijks leven en de laatste levensfase ernstig belast.

Deze psychische nood treft niet alleen de patient zelf. Naasten, mantelzorgers en behandelend artsen worden er direct mee geconfronteerd. Het raakt aan een van de kernvragen van de palliatieve zorg: hoe help je iemand om zo goed mogelijk te leven in de tijd die rest?

Huidige behandelopties en hun beperkingen

De huidige behandelingen voor angst en depressie in de palliatieve zorg zijn beperkt. Antidepressiva, met name SSRI's en SNRI's, worden regelmatig voorgeschreven. Maar juist bij deze patientengroep zijn er problemen. Antidepressiva hebben doorgaans twee tot zes weken nodig om effect te laten zien. Voor iemand met een levensverwachting van enkele maanden is dat een onacceptabel lange wachttijd.

Bovendien is de werkzaamheid van antidepressiva bij patienten met een terminale ziekte niet overtuigend aangetoond. Meerdere overzichtsstudies laten zien dat het effect bij deze groep kleiner is dan bij de algemene populatie met depressie. De bijwerkingen misselijkheid, vermoeidheid, seksuele disfunctie zijn juist voor zwaar zieke patienten extra belastend.

Psychotherapie, zoals cognitieve gedragstherapie, kan helpen bij milde tot matige klachten. Maar voor patienten met vergevorderde ziekte is intensieve therapie vaak fysiek niet haalbaar. Ze zijn te moe, te ziek, of hebben simpelweg te weinig tijd. Er is behoefte aan een behandeling die sneller werkt, minder belastend is en die raakt aan de kern van existentiele nood niet alleen de symptomen.

Vroeg onderzoek: Johns Hopkins en NYU

Het idee om psychedelische stoffen in te zetten bij angst rond het levenseinde is niet nieuw. Al in de jaren zestig werd er geexperimenteerd met LSD bij terminale kankerpatienten. Die vroege onderzoeken waren methodologisch zwak, maar de resultaten waren opvallend genoeg om decennia later opnieuw de aandacht te trekken.

In 2016 publiceerden twee onderzoeksgroepen onafhankelijk van elkaar baanbrekende studies. Aan Johns Hopkins University leidde Roland Griffiths een gerandomiseerde, dubbelblinde studie met 51 kankerpatienten die leden aan angst en depressie. Elke patient kreeg in twee sessies zowel een hoge dosis psilocybine als een zeer lage (placebo-achtige) dosis, in willekeurige volgorde.[1]

Vrijwel gelijktijdig publiceerde Stephen Ross van New York University (NYU) een vergelijkbare studie met 29 kankerpatienten. Beide studies verschenen op dezelfde dag in het Journal of Psychopharmacology, vergezeld van commentaar van toonaangevende psychiaters.[2]

De opzet was streng. De studies waren gerandomiseerd en gecontroleerd, met gevalideerde meetinstrumenten voor angst, depressie en levenskwaliteit. Patienten werden zorgvuldig gescreend. Tijdens de psilocybinesessie werden zij begeleid door twee getrainde therapeuten in een rustige, huiskamerachtige omgeving.

Resultaten: snelle en langdurige afname

De resultaten van beide studies waren opmerkelijk consistent. In de Johns Hopkins-studie liet 80 procent van de deelnemers na de hoge dosis psilocybine een klinisch significante afname van angst en depressie zien. Bij de helft verdwenen de symptomen vrijwel volledig. Wat vooral opviel: het effect trad binnen enkele uren tot dagen op, en hield aan bij de meerderheid van de deelnemers gedurende de follow-upperiode van zes maanden.[1]

De NYU-studie liet vergelijkbare uitkomsten zien. De afname in angst en depressie was groot en statistisch significant. Patienten rapporteerden daarnaast een verbetering in levenskwaliteit, een afname van hopeloosheid en een grotere acceptatie van het naderend levenseinde.[2]

Langetermijndata uit de Johns Hopkins-studie, gepubliceerd in 2020, laten zien dat het effect bij een meerderheid van de deelnemers nog steeds aantoonbaar was na 4,5 jaar. Ongeveer 70 tot 80 procent van de oorspronkelijke deelnemers beoordeelde de psilocybine-ervaring als een van de meest betekenisvolle ervaringen van hun leven.[3]

De "mystieke ervaring" als werkzaam mechanisme?

Een van de meest opvallende bevindingen uit het psilocybineonderzoek bij palliatieve patienten is de samenhang tussen de kwaliteit van de ervaring en het therapeutisch resultaat. In beide studies bleek dat deelnemers die een zogeheten "mystieke ervaring" rapporteerden, de grootste en meest blijvende verbetering lieten zien.[4]

Een mystieke ervaring gemeten met gevalideerde vragenlijsten wordt gekenmerkt door een diep gevoel van eenheid, transcendentie van tijd en ruimte, een overweldigend gevoel van ontzag en eerbiedigheid, en een ervaring van diepe betekenisvolheid. In de context van de palliatieve zorg beschrijven patienten dit vaak als een gevoel van verbondenheid met het leven zelf, voorbij het eigen lichaam en de eigen ziekte.

Onderzoekers vermoeden dat psilocybine niet simpelweg een stemmingsverbetering veroorzaakt, maar een verschuiving in perspectief teweegbrengt. Patienten beschrijven dat ze de dood niet langer als een vijand ervaren, maar als een onderdeel van het leven. Begrippen als connectedness (verbondenheid), meaning (zingeving) en acceptance (aanvaarding) komen steeds terug in kwalitatieve interviews.

Dit mechanisme verschilt wezenlijk van hoe antidepressiva werken. Waar een SSRI de stemming geleidelijk bijstelt via serotoninehuishouding, lijkt psilocybine een acute, diepgaande psychologische ervaring op te wekken die het perspectief op leven en dood fundamenteel kan veranderen. Of deze verklaring volledig klopt, is onderwerp van lopend onderzoek.

Nederlands onderzoek: de UMCG PsyPal studie

Het internationale onderzoek heeft ook in Nederland de aandacht getrokken. Aan het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) loopt de PsyPal studie, geleid door prof. dr. An Reyners en haar onderzoeksteam. PsyPal staat voor Psilocybin-assisted therapy for Palliative care patients en is het eerste Nederlandse klinische onderzoek naar psilocybine bij patienten in de palliatieve fase.[6]

De studie richt zich specifiek op patienten met een ongeneeslijke ziekte die lijden aan psychische nood angst, depressie of existentiele problematiek. Het doel is om te onderzoeken of psilocybine-ondersteunde therapie een veilige en werkzame aanvulling kan zijn op de bestaande palliatieve zorg in Nederland.

Het bijzondere aan PsyPal is dat het onderzoek wordt uitgevoerd binnen de context van het Nederlandse zorgsysteem. Dat is relevant, want de bevindingen uit de Amerikaanse studies zijn niet automatisch te vertalen naar de Nederlandse situatie. De zorgstructuur, de cultuur rond het levenseinde en de juridische context rond psilocybine verschillen.

Opzet en status van PsyPal

PsyPal is opgezet als een open-label haalbaarheidsstudie. Dat betekent dat er in deze fase geen placebogroep is: alle deelnemers ontvangen psilocybine-ondersteunde therapie. Het primaire doel is om vast te stellen of het veilig en praktisch uitvoerbaar is om deze behandeling aan te bieden binnen de Nederlandse palliatieve zorg.

Deelnemers zijn volwassenen met een ongeneeslijke, levensbedreigende ziekte en klinisch relevante psychische nood. Belangrijke inclusiecriteria zijn een levensverwachting van ten minste drie maanden en het ontbreken van een voorgeschiedenis met psychotische stoornissen. Patienten worden zorgvuldig gescreend door een multidisciplinair team.

De behandeling bestaat uit drie fasen: voorbereidende therapiesessies, een begeleide psilocybinesessie en nazorggesprekken. Tijdens de psilocybinesessie worden deelnemers begeleid door twee getrainde therapeuten. Er wordt een vaste dosis psilocybine gebruikt, in een gecontroleerde en veilige omgeving.

Uitkomstmaten zijn onder andere angst, depressie, levenskwaliteit, existentiele nood en de aard van de psilocybine-ervaring. Patienten worden gedurende meerdere weken gevolgd. De resultaten zullen mede bepalen of een grotere, gerandomiseerde vervolgstudie gerechtvaardigd is.

Ethische overwegingen

Het uitvoeren van onderzoek met een psychoactieve stof bij ernstig zieke en stervende patienten roept begrijpelijke ethische vragen op. Palliatieve patienten vormen een kwetsbare groep. De vraag of zij in staat zijn om weloverwogen toestemming te geven informed consent is niet eenvoudig. De wens om iets te proberen dat de psychische nood zou kunnen verlichten, kan het vermogen om risico's objectief af te wegen beinvloeden.

Daar komt bij dat een psilocybine-ervaring intens kan zijn. Angst, verwarring en confrontatie met diepe emoties zijn veelvoorkomende onderdelen van de sessie. Voor een patient die al kampt met existentiele angst, is dat niet per definitie onschadelijk. Hoewel de studies tot nu toe een gunstig veiligheidsprofiel laten zien, is psychische belasting een reeel aandachtspunt.

De ethische commissies die toestemming geven voor dit type onderzoek stellen strenge eisen. Deelnemers worden uitgebreid voorgelicht over mogelijke ervaringen en risico's. Ze kunnen op elk moment stoppen. Er is altijd psychologische nazorg beschikbaar. Daarnaast wordt er specifiek gelet op de motivatie van deelnemers: het mag niet zo zijn dat iemand deelneemt uit wanhoop, zonder werkelijk te begrijpen wat de behandeling inhoudt.

Beperkingen van het onderzoek

Hoe veelbelovend de resultaten ook zijn, het is belangrijk om de beperkingen eerlijk te benoemen. Ten eerste zijn de studies klein. De Johns Hopkins-studie omvatte 51 patienten, de NYU-studie 29. Dat zijn aantallen waarmee je voorzichtig moet zijn bij het trekken van brede conclusies.

Ten tweede is het probleem van blindering. In een dubbelblinde studie horen deelnemer en onderzoeker niet te weten wie welke behandeling krijgt. Maar psilocybine veroorzaakt zo'n duidelijke subjectieve ervaring dat de meeste deelnemers en begeleiders gemakkelijk kunnen raden of ze de actieve stof of de controleconditie hebben gekregen. Dat ondermijnt de blindering en kan leiden tot expectation bias: het effect wordt deels verklaard door de verwachting dat de behandeling zal werken.

Ten derde is er sprake van selectiebias. Deelnemers aan psilocybinestudies zijn doorgaans mensen die openstaan voor psychedelische ervaringen en bereid zijn om deel te nemen aan een experimentele behandeling. Dat is een specifieke groep die niet representatief is voor alle palliatieve patienten.

Ten vierde ontbreken grote, multicenter, gerandomiseerde gecontroleerde trials de gouden standaard in de geneeskunde. De PsyPal studie is een haalbaarheidsstudie zonder placebogroep, wat wetenschappelijk gezien een vroege fase van onderzoek is. Pas als grotere studies vergelijkbare resultaten laten zien, kan worden gesproken van robuust bewijs.

Tot slot is het werkingsmechanisme nog niet volledig begrepen. De samenhang tussen mystieke ervaringen en therapieutkomsten is correlationeel, niet causaal bewezen. Er zijn alternatieve verklaringen mogelijk, en het is nog onduidelijk voor welke patienten de behandeling het meest geschikt zou zijn.

Wat dit betekent voor de toekomst van palliatieve zorg

Het onderzoek naar psilocybine bij angst in de palliatieve zorg staat nog in een vroege fase. De resultaten zijn veelbelovend, maar het bewijs is nog niet sterk genoeg om de behandeling op grote schaal in te voeren. Wat deze studies wel laten zien, is dat er een onvervulde behoefte bestaat: veel patienten in de palliatieve fase hebben psychische klachten waarvoor de huidige behandelingen tekortschieten.

De PsyPal studie is in dit opzicht belangrijk. Als de haalbaarheid en veiligheid worden aangetoond, opent dat de weg voor grotere Nederlandse studies. Uiteindelijk zou dat kunnen leiden tot een situatie waarin psilocybine-ondersteunde therapie onder strenge voorwaarden beschikbaar wordt als optie voor een selecte groep palliatieve patienten.

Dat is geen kwestie van morgen of overmorgen. Het registratietraject voor een nieuw geneesmiddel duurt jaren en vereist uitgebreide fase III-studies. Maar de richting is duidelijk: er wordt serieus en methodisch onderzocht of deze behandeling een plek verdient in de palliatieve zorg.

Voor patienten en naasten die nu met existentiele nood kampen, is het belangrijk om te weten dat er hulp beschikbaar is. Gespecialiseerde palliatieve teams, psychologen met ervaring in de palliatieve zorg en geestelijk verzorgers bieden ondersteuning. De reguliere palliatieve zorg heeft veel te bieden ook zonder psilocybine.

Tegelijkertijd verdient het respect dat onderzoekers, clinici en patienten bereid zijn om nieuwe wegen te verkennen. Als psilocybine in de toekomst veilig en effectief blijkt, zou het een waardevolle aanvulling kunnen worden op het palliatieve zorgpalet. Tot die tijd blijft zorgvuldig onderzoek de enige verantwoorde weg vooruit.