Psilocybine bij OCD: wat laat het onderzoek zien?

Wat is OCD?

Obsessief-compulsieve stoornis (OCD) is een psychische aandoening die wordt gekenmerkt door twee hoofdcomponenten: obsessies (terugkerende, ongewenste gedachten, beelden of impulsen) en compulsies (herhaalde handelingen die iemand uitvoert om de angst van de obsessies te verminderen).

Iemand met OCD weet vaak dat de obsessies irrationeel zijn, maar kan de bijbehorende angst niet negeren. De compulsies bieden tijdelijke verlichting, maar versterken op de langere termijn de cyclus. Voorbeelden zijn herhaald handen wassen uit angst voor besmetting, het steeds opnieuw controleren of de deur op slot is, of het herhalen van bepaalde handelingen in een vast patroon.

OCD treft in Nederland naar schatting 1-2% van de bevolking, oftewel circa 160.000-320.000 mensen. De aandoening begint vaak op jonge leeftijd, rond de puberteit of vroege volwassenheid. Zonder behandeling is OCD chronisch en kan het iemands dagelijks leven ernstig beperken: werk, relaties en sociale contacten lijden er allemaal onder.

Huidige behandelingen en hun beperkingen

De standaardbehandeling voor OCD bestaat uit cognitieve gedragstherapie (CGT) met exposure en responspreventie (ERP) en/of SSRI's (selectieve serotonineheropnameremmers). Bij ERP worden patienten geleidelijk blootgesteld aan situaties die obsessies uitlokken, terwijl ze leren de compulsies niet uit te voeren.

Deze behandelingen zijn evidence-based en helpen veel mensen. Toch is het resultaat niet altijd voldoende. De cijfers laten een genuanceerd beeld zien:

• Ongeveer 40-60% van de patienten reageert onvoldoende op de eerste behandeling met een SSRI.
• ERP is effectief, maar vraagt een hoge mate van motivatie en uithoudingsvermogen. Niet iedereen kan of wil de intense exposure volhouden.
• Bij therapieresistente OCD (wanneer meerdere SSRI's en CGT onvoldoende werken) zijn de opties beperkt: hogere doses, toevoeging van antipsychotica, of in extreme gevallen diepe hersenstimulatie.

Het gebrek aan goede alternatieven voor de groep die niet reageert op standaardbehandeling maakt dat onderzoekers kijken naar nieuwe mogelijkheden. Psilocybine is daar een van.

De serotonineverbinding: waarom psilocybine interessant is

Er is al decennia bekend dat serotonine een centrale rol speelt bij OCD. De effectiviteit van SSRI's bij OCD bevestigt dit: door de beschikbaarheid van serotonine in de synaps te verhogen, verminderen de symptomen bij een deel van de patienten.

Psilocybine werkt op een heel ander punt in het serotoninessysteem. Het is een agonist van de serotonine 5-HT2A-receptor. Deze receptor is betrokken bij cognitieve flexibiliteit, waarneming en het verwerken van informatie. De hypothese is dat stimulatie van de 5-HT2A-receptor het rigide denkpatroon dat kenmerkend is voor OCD tijdelijk kan doorbreken.

Daarnaast heeft onderzoek met hersenscans laten zien dat OCD gepaard gaat met overactiviteit in het cortico-striato-thalamo-corticale circuit (CSTC). Dit raakt aan de bredere neurobiologie van psilocybine. Dit circuit is verantwoordelijk voor het filteren van gedachten en het reguleren van gedrag. Bij OCD is dit circuit als het ware 'vastgelopen'. Psilocybine lijkt de activiteit van dit circuit tijdelijk te veranderen, wat mogelijk een venster opent voor therapeutische verandering.

"OCD wordt gekenmerkt door overmatige activiteit in hersengebieden die betrokken zijn bij foutdetectie en gewoontevormig gedrag. Psilocybine lijkt precies die circuits tijdelijk te verstoren." Naar: Moreno et al., 2006

Klinische studies: Yale en Arizona

Het onderzoek naar psilocybine bij OCD is nog beperkt, maar de resultaten tot nu toe zijn opmerkelijk.

University of Arizona (Moreno et al., 2006)

De eerste formele studie naar psilocybine bij OCD werd uitgevoerd door Francisco Moreno en collega's aan de University of Arizona. Negen patienten met therapieresistente OCD kregen in een gecontroleerde setting tot vier keer een dosis psilocybine (variabel: laag tot hoog). De resultaten waren opvallend:

• Alle negen deelnemers lieten een vermindering van OCD-symptomen zien, gemeten met de Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS).
• Bij sommige deelnemers duurde het effect tot 24 uur na de sessie, bij anderen langer.
• De vermindering trad op bij zowel lage als hoge doses, wat onverwacht was.
• Er werden geen ernstige bijwerkingen gerapporteerd.

De studie was klein en had geen placebocontrole, dus de resultaten moeten voorzichtig worden geinterpreteerd. Toch was het de eerste aanwijzing dat psilocybine therapeutisch potentieel zou kunnen hebben bij OCD.

Yale University (lopend onderzoek)

Onderzoekers aan Yale University, onder leiding van Benjamin Kelmendi, voeren momenteel grotere en beter gecontroleerde studies uit naar psilocybine bij OCD. Deze studies maken gebruik van een gerandomiseerd, dubbelblind design met een actieve placebo (niacine). Voorlopige resultaten suggereren dat een enkele dosis psilocybine, gecombineerd met psychotherapie, leidt tot significante vermindering van OCD-symptomen die weken tot maanden aanhoudt.

Yale onderzoekt ook de optimale dosis en het tijdsverloop van de effecten. De vraag is of een enkele hoge dosis het meest effectief is, of dat meerdere sessies beter werken. Deze vragen zijn nog niet beantwoord.

Mogelijke werkingsmechanismen

Onderzoekers denken dat psilocybine op meerdere manieren kan werken bij OCD. De exacte mechanismen zijn nog niet opgehelderd, maar er zijn verschillende hypothesen:

Doorbreken van rigide denkpatronen

OCD wordt gekenmerkt door extreem rigide, herhalende gedachtepatronen. Psilocybine verhoogt de cognitieve flexibiliteit tijdelijk: het vermogen om op nieuwe manieren te denken en vaste patronen los te laten. Dit zou de cyclus van obsessies en compulsies kunnen doorbreken.

Vermindering van activiteit in het CSTC-circuit

Het cortico-striato-thalamo-corticale circuit is bij OCD overactief. Neuroimaging-studies laten zien dat psilocybine de connectiviteit en activiteit in dit circuit tijdelijk verandert. Dit zou het gevoel van 'vastzitten' kunnen verminderen.

Emotionele herverwerking

Veel mensen met OCD ervaren intense angst en schaamte rondom hun obsessies. Psilocybine kan de emotionele verwerking tijdelijk veranderen, waardoor patienten hun angsten in een nieuw perspectief kunnen plaatsen. Dit lijkt op het mechanisme dat ook bij depressie en PTSS een rol speelt, zoals onderzocht wordt bij psilocybine-ondersteunde therapie.

Neuroplasticiteit

Psilocybine stimuleert de afgifte van brain-derived neurotrophic factor (BDNF) en bevordert de groei van nieuwe synaptische verbindingen. Deze neuroplasticiteit zou kunnen helpen bij het vormen van nieuwe, gezondere gedachtepatronen ter vervanging van de obsessieve cycli.

Beperkingen van het huidige onderzoek

Het is van belang om de beperkingen van het huidige onderzoek eerlijk te benoemen. Er zijn goede redenen om voorzichtig te zijn met conclusies.

• Kleine studies: de Arizona-studie had slechts negen deelnemers. Zelfs de lopende studies bij Yale zijn relatief klein. Resultaten uit kleine studies zijn niet altijd reproduceerbaar in grotere groepen.
• Placebo-effect: psilocybine heeft sterke subjectieve effecten die moeilijk te blinderen zijn. Deelnemers weten vaak of ze de werkzame stof of een placebo hebben gekregen. Dit kan de resultaten beinvloeden.
• Verwachtingseffect: veel deelnemers aan psychedelisch onderzoek hebben hoge verwachtingen. Deze verwachtingen kunnen zelf bijdragen aan symptoomvermindering, los van het farmacologische effect.
• Langetermijneffecten onbekend: de follow-up van de bestaande studies is beperkt tot weken of maanden. OCD is een chronische aandoening. Of psilocybine op de langere termijn effect heeft, weten we niet.
• Selectiebias: deelnemers aan deze studies zijn zorgvuldig geselecteerd. Mensen met psychotische stoornissen, bipolaire stoornis of ernstige comorbiditeit worden uitgesloten. De resultaten gelden daarom niet voor alle OCD-patienten.

Vergelijking met andere experimentele behandelingen

Psilocybine is niet de enige experimentele behandeling die wordt onderzocht bij therapieresistente OCD. Het is nuttig om de context te schetsen:

• Diepe hersenstimulatie (DBS): bij ernstige, therapieresistente OCD kan DBS worden overwogen. Hierbij worden elektroden in specifieke hersengebieden geplaatst. DBS is invasief, duur en wordt alleen in uitzonderlijke gevallen toegepast.
• Transcraniiele magnetische stimulatie (TMS): een niet-invasieve techniek die hersencircuits stimuleert via magnetische pulsen. De resultaten bij OCD zijn wisselend.
• Ketamine: net als psilocybine wordt ketamine onderzocht bij OCD. Kleine studies laten snelle maar tijdelijke vermindering van symptomen zien.
• MDMA: in combinatie met psychotherapie wordt MDMA onderzocht bij PTSS, maar er zijn geen formele trials bij OCD.

Het voordeel van psilocybine ten opzichte van DBS is dat het niet-invasief is. Ten opzichte van ketamine is het potentieel langduriger effect een voordeel, hoewel dit nog niet definitief is aangetoond. Ten opzichte van alle experimentele behandelingen geldt: het bewijs is nog te vroeg voor conclusies.

Toekomst en praktisch advies

De komende jaren worden er grotere, beter gecontroleerde studies verwacht. Yale University en andere instellingen zijn bezig met fase-2-trials die meer duidelijkheid moeten geven over de effectiviteit en veiligheid van psilocybine bij OCD.

Als deze studies positieve resultaten opleveren, is de volgende stap fase-3-onderzoek. Daarna moet psilocybine nog worden goedgekeurd door medicijnautoriteiten. Dit proces duurt jaren. In Nederland is er momenteel geen klinisch onderzoek specifiek gericht op psilocybine bij OCD, hoewel het UMC Utrecht en andere centra wel psilocybine-onderzoek doen bij andere aandoeningen.

Voor mensen met OCD geldt het volgende advies:

• Maak gebruik van de bestaande, evidence-based behandelingen: CGT met ERP en eventueel medicatie.
• Als de standaardbehandeling niet voldoende werkt, bespreek dan met je behandelaar welke alternatieven beschikbaar zijn.
• Volg het wetenschappelijk onderzoek, maar wees kritisch tegenover overmatig optimistische berichten op internet en sociale media.
• Gebruik geen psilocybine of truffels als zelfmedicatie. De risico's zijn reeel, zeker zonder professionele begeleiding en screening.