Psilocybine bij angststoornissen: hoop en nuance

Angststoornissen in Nederland

Angststoornissen zijn de meest voorkomende psychische aandoeningen in Nederland. Volgens het NEMESIS-3-onderzoek van het Trimbos-instituut heeft ongeveer 20 procent van de Nederlandse bevolking op enig moment in het leven te maken met een angststoornis. Het gaat om gegeneraliseerde angststoornis, paniekstoornis, sociale angst, specifieke fobieen en agorafobie.

De gevolgen zijn aanzienlijk. Angststoornissen leiden tot verminderd functioneren op werk en in relaties, verhoogd ziekteverzuim en een lagere kwaliteit van leven. Ze gaan vaak samen met depressie, wat de behandeling complexer maakt.

Het verschil met gewone angst

Angst is een normaal signaal. Het helpt om gevaar te herkennen en daarop te reageren. Bij een angststoornis is die reactie buitenproportioneel, aanhoudend en moeilijk te beheersen. Het gaat niet om af en toe spanning voelen, maar om een toestand die het dagelijks leven structureel belemmert. Het onderscheid is relevant, omdat psilocybine-onderzoek zich richt op klinische angststoornissen, niet op alledaagse spanning.

Huidige behandelingen en hun grenzen

De richtlijn voor angststoornissen in Nederland schrijft cognitieve gedragstherapie (CGT) voor als eerstelijnsbehandeling, eventueel aangevuld met SSRI's of SNRI's. Voor de meeste patienten is deze aanpak voldoende. Maar niet voor iedereen.

Wanneer standaardbehandeling niet werkt

Onderzoek laat zien dat 30 tot 40 procent van de patienten met angststoornissen onvoldoende reageert op CGT en medicatie. Bij sommigen werkt de therapie tijdelijk, maar keren de symptomen terug. Bij anderen is er van het begin af aan weinig effect. Na twee of drie mislukte behandelpogingen spreken clinici van behandelresistentie.

SSRI's en SNRI's hebben daarnaast bijwerkingen die voor sommige patienten lastig zijn: seksuele disfunctie, gewichtstoename, emotionele afvlakking. Een deel van de patienten stopt om die reden voortijdig met medicatie. Dit alles maakt de zoektocht naar aanvullende behandelopties begrijpelijk.

Psilocybine-onderzoek bij angst

Het onderzoek naar psilocybine bij angststoornissen heeft twee sporen: studies bij patienten met existentiele angst in de context van een levensbedreigende ziekte, en studies bij patienten met een primaire angststoornis zonder lichamelijke aandoening.

Existentiele angst bij kanker

De meest bekende en best onderbouwde studies komen uit de palliatieve context. Onderzoekers aan Johns Hopkins University en New York University (NYU) publiceerden in 2016 gerandomiseerde, dubbelblinde studies naar psilocybine bij patienten met kanker die leden aan existentiele angst en depressie. De resultaten waren opmerkelijk: een enkele dosis psilocybine, gecombineerd met psychotherapie, leidde tot klinisch significante afnames in angst- en depressiescores. Bij het merendeel van de deelnemers hield het effect maanden aan.

Deze studies zijn methodologisch sterker dan veel ander psilocybine-onderzoek, maar ze betreffen een specifieke populatie. Patienten met kanker-gerelateerde angst hebben niet dezelfde onderliggende problematiek als mensen met een gegeneraliseerde angststoornis of sociale angst.

"Het meest opvallende aan de resultaten was niet zozeer de afname van angst op schalen, maar de verschuiving in hoe deelnemers hun situatie ervoeren. Ze beschreven niet dat de angst verdween, maar dat hun relatie tot die angst veranderde." Naar: Griffiths et al., 2016 (Journal of Psychopharmacology)

Onderzoek bij primaire angststoornissen

Het onderzoek bij mensen met een primaire angststoornis, dus zonder onderliggende levensbedreigende ziekte, is schaarser. Er lopen trials aan onder meer de University of Arizona en de Charite in Berlijn. Een pilotstudie aan de University of Arizona onderzocht psilocybine bij patienten met een therapieresistente gegeneraliseerde angststoornis. De voorlopige resultaten suggereren vermindering van angstklachten, maar de studie was klein (minder dan twintig deelnemers) en zonder controlegroep.

Het is daarom te vroeg om te spreken van bewezen effectiviteit bij primaire angststoornissen. De biologische plausibiliteit is er wel: psilocybine beinvloedt het serotoninesysteem, bevordert neuroplasticiteit en kan rigide denkpatronen doorbreken, precies de patronen die kenmerkend zijn voor angststoornissen.

Hoe zou psilocybine bij angst kunnen werken?

De hypothese waarom psilocybine bij angst zou kunnen helpen rust op meerdere mechanismen die in de neurowetenschappen worden onderzocht.

Het default mode network

Psilocybine vermindert de activiteit van het default mode network (DMN), het hersennetwerk dat actief is bij zelfreflectie, piekeren en rumineren. Bij mensen met angststoornissen is het DMN vaak overactief: ze malen, piekeren en komen niet los van hun zorgen. Door de tijdelijke onderdrukking van het DMN ontstaat een toestand waarin vastgelopen denkpatronen doorbroken kunnen worden.

Emotionele verwerking

Onderzoek met fMRI-scans laat zien dat psilocybine de amygdala, het hersengebied dat angstreacties reguleert, tijdelijk anders laat functioneren. Na een psilocybine-sessie reageren deelnemers minder heftig op angstopwekkende stimuli. Of dat effect aanhoudt en klinisch relevant is, wordt nog onderzocht.

De palliatieve context

Het sterkste bewijs voor psilocybine bij angst komt uit de palliatieve zorg. Dat is geen toeval. Patienten met een levensbedreigende ziekte ervaren een specifieke vorm van angst die verschilt van klassieke angststoornissen: existentiele angst, de angst voor de dood, voor het verlies van betekenis, voor het naderende einde.

De studies van Griffiths (Johns Hopkins, 2016) en Ross (NYU, 2016) waren dubbelblind en gebruikten een actieve placebo (een lage dosis niacine). De resultaten lieten zien dat een hoge dosis psilocybine, gecombineerd met psychotherapie, angst en depressie significant verminderde bij 60 tot 80 procent van de deelnemers. Een follow-up na vijf jaar liet zien dat bij de meerderheid het effect nog steeds aanwezig was.

Deze resultaten zijn indrukwekkend, maar het is van belang om de context te begrijpen. Deelnemers kregen niet alleen een pil. Ze kregen wekenlange voorbereiding, intensieve begeleiding tijdens de sessie en nazorggesprekken. Het is onduidelijk hoeveel van het effect toe te schrijven is aan de stof en hoeveel aan de therapeutische context.

Beperkingen en open vragen

Wie enthousiast wordt van de resultaten bij palliatieve angst, moet een aantal beperkingen in ogenschouw nemen voordat die conclusies vertaald worden naar angststoornissen in het algemeen.

Generaliseerbaarheid

Existentiele angst bij kanker is iets anders dan een sociale angststoornis of paniekstoornis. De mechanismen zijn anders, de levensomstandigheden zijn anders, de motivatie om deel te nemen aan een studie is anders. De resultaten uit palliatieve studies kunnen niet een-op-een vertaald worden naar andere angststoornissen.

Placebo-effecten en verwachtingen

Psilocybine is moeilijk te blinderen. Deelnemers weten vrijwel altijd of ze de actieve stof of een placebo hebben gekregen. Dat maakt het onmogelijk om verwachtingseffecten volledig uit te sluiten. Bij een aandoening als angst, waar subjectieve beleving centraal staat, is dat een wezenlijk methodologisch probleem.

Daarnaast speelt het gegeven dat deelnemers aan psilocybine-studies vaak al positieve verwachtingen hebben over de stof. Dat vertekent de resultaten in gunstige richting.

Conclusie

Het onderzoek naar psilocybine bij angststoornissen is veelbelovend in zijn hypothesen en indrukwekkend in de palliatieve context, maar nog lang niet rijp voor klinische toepassing bij de brede groep angststoornissen. De biologische plausibiliteit is er. De eerste klinische aanwijzingen zijn er. Maar het robuuste bewijs uit grote, goed gecontroleerde trials ontbreekt nog.

Voor mensen die nu worstelen met een angststoornis geldt: de bewezen behandelingen (CGT, eventueel medicatie) blijven de eerste stap. Psilocybine is geen beschikbaar alternatief en het is niet verstandig om er buiten een klinische setting mee te experimenteren, juist niet bij angstklachten.

De komende jaren zullen meer data beschikbaar komen uit lopende trials. Tot die tijd is het zaak om hoop en nuance naast elkaar te laten bestaan.